Informations médicales
Les maladies de la rétine
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Les pathologies
La DMLA
La DMLA en 5 points
- La fréquence de la DMLA augmente avec l’âge
- Responsable d’une baisse la de vision centrale parfois brutale
- Une prise en charge précoce améliore le pronostic
- L’autosurveillance est primordiale
- Deux formes de DMLA, dont seule la forme humide se traite par injections
Qu’est-ce que la DMLA ?
La DMLA ou dégénérescence maculaire liée à l’âge est un vieillissement pathologique de la région centrale de la rétine appelé macula.
La DMLA est liée à l’âge, touche les personnes de plus de 50 ans, et est parfois précédée de lésions prédisposantes asymptomatiques (drusens, altération de l’épithélium pigmentaire…). Une surveillance accrue est recommandée en cas de lésions prédisposantes. D’autres facteurs de risque sont connus : génétique, tabac, facteurs de risque cardio-vasculaire, alimentation…
Il existe deux formes de DMLA :
- La forme sèche ou atrophique, la plus fréquente, d’évolution plus lente.
- La forme humide ou exsudative, où des vaisseaux anormaux se développent entrainant l’apparition d’œdème ou de liquide sous la rétine.
La DMLA est une pathologie chronique, invalidante mais qui n’entraine pas de cécité totale, seule la macula et donc la vision centrale est atteinte.
Quels sont les symptômes ?
Les symptômes les plus fréquents sont des déformations des lignes (métamorphopsies), une baisse d’acuité visuelle qui touche en particulier la vision de près, l’apparition d’un scotome ; tache noire fixe dans le champ visuel. Les symptômes évoluent plus ou moins rapidement en fonction de la forme de DMLA.
Il est utile de réaliser une autosurveillance régulière, en cachant régulièrement l’œil droit puis gauche.
L’apparition de symptômes nécessite de consulter rapidement un ophtalmologiste.
Quel est le traitement ?
Seule la forme exsudative se traite. On utilise des injections directement dans l’œil afin d’empêcher l’hyperperméabilité des vaisseaux anormaux. Cependant, les injections ne traitent pas définitivement les vaisseaux et un suivi rapproché est nécessaire et de nouvelles injections sont souvent nécessaires.
Il est possible de passer d’une forme à l’autre d’où l’importance de consulter rapidement en cas d’aggravation des symptômes.
Les pathologies
La Rétinopathie diabétique
La rétinopathie diabétique en 3 points
- Suivi ophtalmologique annuel chez tout patient diabétique
- L’atteinte peut être totalement asymptomatique
- Premier traitement préventif et curatif : équilibre du diabète
Pourquoi doit-on faire surveiller sa rétine quand on est diabétique ?
Un diabète mal équilibré entraine progressivement une occlusion des vaisseaux de petite taille, au niveau des reins (néphropathie), des nerfs (neuropathie) mais aussi de la rétine (rétinopathie).
Les premiers signes au fond d’œil apparaissent souvent plusieurs années après la découverte du diabète et ne donnent pas systématiquement de symptômes initialement. En l’absence d’équilibre du diabète, la rétinopathie diabétique entraîne progressivement une mauvaise perfusion rétinienne à l’origine la sécrétion de facteurs de croissance vasculaire et de l’apparition de vaisseaux anormaux pouvant entrainer des complications graves et potentiellement cécitantes : hémorragie du vitré, décollement de rétine, glaucome néovasculaire…
La rétinopathie diabétique peut également être oedémateuse et entrainer un œdème maculaire, responsable d’une baisse de vision. Elle est aggravée par le déséquilibre diabétique et tensionnel.
Un suivi annuel est nécessaire pour tout patient diabétique. Le suivi peut être plus rapproché en cas de rétinopathie évolutive. Lors des contrôles, votre ophtalmologiste vous demandera le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) qui reflète l’équilibre du diabète sur 3 mois, et votre tension artérielle.
Quel est le traitement de la rétinopathie diabétique ?
En cas de rétinopathie diabétique évoluée et à risque de complications, on peut réaliser un traitement au laser des zones mal perfusées en périphérie de la rétine, pour limiter la sécrétion de facteurs de croissance vasculaire et donc l’apparition de vaisseaux anormaux
En cas de rétinopathie œdémateuse responsable d’une baisse d’acuité visuelle, des injections intra-oculaires comme pour la DMLA peuvent être requises pour traiter l’œdème.
Dans quels cas la rétinopathie diabétique s’opère-t-elle ?
Le traitement habituel du diabète rétinien, quand la surveillance met en évidence une évolution qui menace la vision, est en général médical, à l’aide du laser rétinien, ou avec des injections intravitréennes pour traiter un œdème de la macula par exemple. Cependant, dans des cas évolués, une intervention chirurgicale peut être nécessaire, en particulier en cas de prolifération de néovaisseaux qui saignent dans le vitré ou en cas de décollement de rétine tractionnel qui menace le centre de la rétine.
Les pathologies
Le décollement de rétine
Le dÉcollement de rÉtine en 3 points
- Plus fréquent chez les patients myopes
- Responsable d’une baisse de vision indolore, souvent brutale +/- à type d’amputation du champ visuel
- Traitement chirurgical en semi-urgence nécessaire
Qu’est-ce qu’un décollement de rétine ?
Il s’agit d’un soulèvement de la rétine « neurosensorielle » habituellement secondaire à une déchirure par laquelle du liquide intraoculaire peut passer. Cette déchirure est habituellement liée à une traction du vitré sur la rétine lors du décollement du corps vitré. Le décollement du corps vitré est un phénomène physiologique lié au vieillissement habituellement peu symptomatique, cependant, quand il donne des symptômes comme des mouches volantes ou des flashes, il est préférable de faire contrôler son fond d’œil rapidement pour s’assurer de l’absence de déchirure rétinienne ou de trou pouvant prédisposer à un décollement de rétine.
Il est donc plus fréquent avec l’âge, la myopie, les traumatismes, les antécédents de chirurgie oculaire sont d’autres facteurs de risque.
Quels sont les symptômes ?
Le décollement de rétine est habituellement précédé de mouches volantes ou de flashes qui doivent faire consulter pour contrôler le fond d’œil. Il se manifeste par une baisse brutale d’acuité visuelle ou une amputation du champ visuel.
Quel est le traitement ?
Le seul traitement du décollement de rétine est chirurgical et urgent. Il vise à réappliquer la rétine en réalisant une vitrectomie (i.e. enlever le corps vitré qui tracte la rétine), aspirer le liquide sous rétinien, et traiter la déchirure par laser. Pour que la rétine et le laser cicatrisent, on injecte du gaz en fin d’intervention.
Dans d’autres cas, on peut positionner une bande de silicone à l’extérieur de l’œil, en regard de la déchirure en l’ayant au préalable traitée avec du froid, pour empêcher le liquide de passer par la déchirure.
Les pathologies
La membrane épimaculaire
La Membrane épimaculaire en 3 points
- Fréquent
- L’atteinte peut être totalement asymptomatique
- Indication chirurgicale en fonction des signes fonctionnels
Qu’est-ce qu’une membrane épimaculaire ?
Il s’agit d’une prolifération bénigne de cellules à la surface de la rétine dans le fond de l’œil. Les membranes épimaculaires sont habituellement liées à l’âge et secondaire au décollement du corps vitré qui est physiologique. Elles sont parfois favorisées par certaines pathologies, traumatisme, inflammation, chirurgie, décollement de rétine ou chez les diabétiques.
Quels sont les symptômes d’une membrane épimaculaire ?
Les membranes maculaires sont fréquentes et ne donnent souvent pas de symptômes. Cependant, quand elles commencent à tracter et déformer la rétine, elles peuvent entrainer une baisse de vision en particulier de près, des déformations des objets, comme dans la DMLA, ou une vision double.
Quel est le traitement ?
Lorsque la membrane épi-rétinienne a peu de retentissement sur l’acuité visuelle une simple surveillance est nécessaire.
En revanche, un traitement chirurgical est indiqué quand il existe une gêne fonctionnelle.
Il consiste à réaliser une vitrectomie (couper et aspirer le corps vitré), puis peler et enlever la membrane.
L’intervention est rapide et se déroule en ambulatoire.
L’opération de la membrane épi-rétinienne permet d’améliorer sensiblement la vision. L’acuité visuelle met cependant un certain temps à se rétablir surtout si la membrane est opérée tardivement.
Les pathologies
Le trou maculaire
Le trou maculaire en 3 points
- Fréquence augmente avec l’âge
- Responsable d’une baisse de vision indolore de la vision centrale
- Traitement chirurgical en fonction de la taille du trou maculaire
Qu’est-ce qu’un trou maculaire ?
Il s’agit d’une déhiscence au sein de la zone centrale de la rétine, secondaire au décollement du corps vitré. Il peut s’élargir progressivement. Il est la plupart du temps idiopathique, mais peut être en rapport avec une myopie forte, secondaire à un traumatisme, ou une inflammation.
Quels sont les symptômes ?
Les trous maculaires entrainent une baisse de vision avec une sensation de tache fixe centrale dans le champ visuel (scotome).
Quel est le traitement ?
Le trou maculaire peut parfois se refermer spontanément quand il est de petite taille, mais souvent une intervention est nécessaire.
L’intervention est habituellement réalisée sous anesthésie locorégionale en ambulatoire et consiste à réaliser une vitrectomie (couper et aspirer le corps vitré), et peler une fine membrane appelée membrane limitante interne. Du gaz est injecté dans l’œil en fin d’intervention pour appuyer sur la zone malade et favoriser le fermeture du trou maculaire.
L’intervention dure environ une heure.
La récupération est plus longue que pour une simple chirurgie de cataracte et dépend de l’acuité visuelle initiale, de la taille du trou et de la durée d’évolution. Les résultats sont bons avec une fermeture du trou après intervention dans environ 90% des cas avec cependant des cas d’échec de fermeture.
Informations médicales
La chirurgie vitréo-rétinienne
Le traitement de ces pathologies est bien standardisé en ophtalmologie. Il consiste à couper et aspirer le corps vitré en passant les instruments chirurgicaux par des trocarts au niveau du blanc de l’œil. On a ensuite accès à la rétine pour traiter la pathologie concernée. On aspire le liquide sous-rétinien et on traite la déchirure au laser dans le cas d’un décollement de rétine. On retire la membrane épimaculaire ou limitante interne à l’aide d’une pince dans le cas du traitement d’une membrane épimaculaire ou d’un trou maculaire. Pour le traitement d’un trou maculaire ou d’un décollement de rétine, il est nécessaire d’injecter du gaz dans l’oeil. Avant l’intervention, la consultation préopératoire est nécessaire avant de poser l’indication de la chirurgie.
Comment se déroule l'opération ?
- L’intervention se déroule au bloc opératoire le plus souvent en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale (i.e. anesthésie par injection d’anesthésiant dans l’orbite) ou parfois sous anesthésie générale.
- L’anesthésie est potentialisée par l’injection d’un sédatif pour que la chirurgie se déroule dans les meilleures conditions.
- On n’opère jamais les deux yeux le même jour.
- L’intervention n’est pas douloureuse. Si l’œil redevient sensible en fin d’intervention, il faut le signaler au chirurgien ou à l’anesthésiste qui peut compléter l’anesthésie si nécessaire. Des pressions ou mouvements sont parfois ressenties par les patients sans douleur pour autant.
- La durée de l’intervention est variable en fonction de la pathologie traitée.
On m'a injecté du gaz au cours de l'intervention, quelles précautions faut-il prendre?
En plus des recommandations post-opératoires habituelles, il est nécessaire de maintenir la position indiquée par le chirurgien dans les jours suivants l’intervention.
Dans le cadre d’un trou maculaire, pour que le gaz tamponne la macula, il faut rester le plus possible la tête penchée en avant, et dormir sur le ventre, les 4 ou 5 premiers jours.
Dans le cadre d’une chirurgie de décollement de rétine, il faut maintenir le plus possible une position sur le côté, qui dépend de la localisation initiale du décollement, jusqu’à la consultation de contrôle.
Le gaz reste jusqu’à 6 semaines dans l’œil et limite la vision à la perception des mouvements. La vision commence à récupérer de haut en bas quand le niveau de gaz passe en dessous de l’axe visuel.
Le volume de gaz pouvant se modifier avec la pression atmosphérique, il est contre-indiqué de prendre l’avion ou de voyager en montagne au-delà de 1500 mètres quand il y a du gaz dans l’œil. Par ailleurs, il faut prévenir l’anesthésiste de la présence de gaz dans votre œil si vous devez subir une autre intervention et garder le bracelet que l’on vous a donné après l’intervention pendant 6 semaines.
Y a-t-il des risques ?
Oui, la chirurgie est bien standardisée et donne de bons résultats, mais est délicate car nécessite d’être au contact de la rétine.
Les principaux risques sont :
- Le risque infectieux, commun à toute intervention.
- L’augmentation du risque de déchirure ou décollement de rétine, si le décollement est visible pendant l’intervention, on le traite alors dans le même temps en réalisant un traitement laser, et en injectant du gaz, ce qui n’est pas toujours nécessaire pour une chirurgie vitréorétinienne, pour le traitement des membranes épimaculaires par exemple.
- La récidive de la pathologie, les membranes épimaculaires peuvent rarement récidiver. Il existe un taux d’échec de fermeture des trous maculaires d’environ 10% et un taux de récidive des décollements de rétine de 10 à 20%. En cas d’échec ou de récidive, il est possible de réinjecter du gaz pour le trou maculaire, ou d’injecter de l’huile de silicone dans le décollement de rétine, qu’il est nécessaire de retirer dans un 2e temps. Cependant, il existe des échecs malgré plusieurs interventions dans certains cas.
- L’évolution post-chirurgicale peut parfois laisser des cicatrices maculaires qui limitent la récupération visuelle.
- Si le cristallin n’a pas déjà été retiré avant une chirurgie rétinienne, la cataracte se développe plus vite sur un œil opéré de la rétine, surtout si du gaz a été injecté.
- D’autres complications ou effets secondaires se traitent plus facilement en consultation, comme une inflammation, une augmentation du tonus oculaire, un œdème de la macula, ou sont habituellement transitoires : sensation d’éblouissement ou de sécheresse.
Informations médicales
Les soins post-opératoires
Traitement post-opératoire
Un traitement post-opératoires par collyres antibiotiques et anti-inflammatoires est prescrit dès la sortie de la Clinique pour un délai de 4 semaines.
L’ordonnance vous sera remise lors de la consultation pré-opératoire.
Une coque et pansement de protection sont placés sur l’œil à la fin de l’intervention. Ce pansement peut être retiré le lendemain de l’intervention pour commencer le traitement par collyre.
Un traitement en comprimés pour diminuer le tonus oculaire peut parfois être également prescrit. Vous pouvez commencer le traitement le soir de l’intervention. En cas de douleurs, un traitement antalgique est également prescrit sur l’ordonnance, si celui-ci ne calme pas les quelques douleurs que vous pouvez avoir, il est préférable de reconsulter.
Sur l’ordonnance post-opératoire figure un collyre mydriatique à mettre 30 minutes avant l’heure du rendez-vous de contrôle, pour permettre au chirurgien de vérifier votre fond d’œil.
L'évolution post-opératoire
Une consultation de contrôle est généralement prévue quelques jours après l’intervention puis 1 mois plus tard, une consultation dans l’intervalle peut parfois être également prévue si nécessaire.
Certains signes peuvent apparaître dans les heures qui suivent l’opération :
- une vision floue initialement qui s’améliore en quelques heures voire quelques jours
- l’œil est parfois rouge du fait d’une petite hémorragie avec une sensation de grain de sable.
- si du gaz a été injecté pendant l’intervention, la vision sera limitée à la perception des mouvements le temps que le gaz se dissipe, en général au bout d’un mois.
- une vision double ou une chute de la paupière supérieure peut survenir en cas d’anesthésie loco-régionale. Ces troubles ne durent que quelques heures.
- la pupille peut rester dilatée quelques jours
Signes d'urgences
La chirurgie de la rétine donne de bons résultats et les complications sont rares. Néanmoins, le dépistage et le traitement précoce d’éventuelles complications permet d’en amélioration l’évolution.
Certains signes exceptionnels doivent vous amener à consulter en urgence:
- oeil rouge ET douloureux
- baisse brutale de la vision ou amputation du champ visuel alors que la vision commençait à s’améliorer dans le cadre d’une chirurgie de membrane épimaculaire, apparition d’éclairs visuels ou de mouches volantes
- baisse brutale de vision quand le gaz commence à se dissiper dans le cadre d’une chirurgie de trou maculaire ou de décollement de rétine
En dehors des heures ouvrables ou si vous n’arrivez pas à joindre le cabinet, consultez au CHU Bretonneau les Urgences Ophtalmologiques (02 47 47 47 47).
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